Valutazione della Riserva Coronarica

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La cardiopatia ischemica rappresenta la principale causa di morte nei paesi industrializzati.

Quasi sempre è secondaria a un’occlusione su base aterosclerotica dei vasi coronarici, con conseguente insufficiente apporto di sangue al muscolo cardiaco. Quando le lesioni aterosclerotiche causano una riduzione del lume vasale maggiore del 50%, si osserva una compromissione del flusso sanguigno coronarico, che determina ipossia del miocardio. Quando il grado di stenosi coronarica aumenta, riducendo criticamente l’apporto di sangue al cuore, oppure quando un trombo, formatosi a livello di una placca aterosclerotica danneggiata, occlude un ramo coronarico, il miocardio va incontro a un’ischemia che si manifesta clinicamente come angina pectoris o infarto miocardico.

Nel 30% dei pazienti con segni e sintomi di cardiopatia ischemica i vasi epicardici, cioè quelli di calibro maggiore, risultano indenni da lesioni stenosanti: in questi casi si parla di angina microvascolare, in quanto sono interessate le più fini diramazioni dell’albero coronarico, il cosiddetto microcircolo coronarico. Tale evenienza è più frequente in presenza di diabete mellito, ipertrofia ventricolare sinistra, deposito di sali di calcio nelle pareti dei vasi coronarici o disfunzione endoteliale.

In condizioni basali, l’estrazione di ossigeno a livello del miocardio è già del 70%: il solo modo per incrementare l’apporto di ossigeno in risposta a maggiori richieste metaboliche è l’aumento della irrorazione sanguigna.

Il flusso coronarico è regolato da molteplici meccanismi di tipo emodinamico, anatomico, meccanico e metabolico. In particolare, il flusso coronarico aumenta in condizioni di maggiore richiesta metabolica anche di 4-6 volte rispetto alle condizioni basali. La differenza tra flusso coronarico massimale e flusso coronarico in condizioni basali rappresenta la riserva di flusso coronario, e indica di quanto può aumentare il flusso in risposta a richieste metaboliche massimali. In presenza di stenosi di uno o più rami principali delle coronarie, o di interessamento del microcircolo coronarico, il cuore può ricevere una quantità di sangue sufficiente in condizioni basali; ma quando le richieste metaboliche aumentano, la compromissione dei vasi coronarici impedisce un adeguato aumento dell’apporto sanguigno, con la conseguente ischemia del territorio irrorato. In particolare, in presenza di stenosi epicardiche, essendo già elevato il flusso in condizioni basali per far fronte alla riduzione del lume vasale, risulterà ridotta la massima escursione possibile. In caso di alterazione del microcircolo, il flusso basale risulterà normale, ma non sarà in grado di aumentare oltre un certo limite. In entrambi i casi, la riserva coronarica è ridotta.

Per la diagnosi di stenosi delle arterie coronarie il gold standard è determinato dalla coronarografia, che contestualmente alla diagnosi consente anche la correzione, mediante angioplastica o posizionamento di stent, del restringimento del lume. Tuttavia, tale procedura non è esente da rischi, in quanto prevede l’incannulamento di un’arteria attraverso cui introdurre il catetere, l’iniezione di mezzo di contrasto radiografico, l’esposizione a radiazioni pari a circa 700 radiografie del torace.

In una certa percentuale di casi, la coronarografia può mostrare coronarie indenni, pur in presenza di sintomatologia suggestiva di cardiopatia ischemica.

Recentemente, lo sviluppo tecnologico dell’ecocardiografia ha permesso una stima quantitativa della velocità di flusso coronarico in condizioni basali e di richiesta massimale (iperemia), in modo non invasivo e senza mezzo di contrasto.

Tale tecnica è nota come ecocardiografia con stress farmacologico, e consente di valutare la riserva di flusso coronarico come rapporto tra flusso in condizioni di iperemia indotta dalla somministrazione endovenosa di dipiridamolo e flusso in condizioni basali.

Nelle 24 ore precedenti l’esame il paziente deve astenersi dall’assunzione di bevande e alimenti contenenti xantina, quali caffè, tè, pompelmo, cioccolato, ecc., che potrebbero interferire con il farmaco somministrato. Durante l’esecuzione di un esame ecocardiografico standard, il flusso a livello della porzione medio-distale della coronaria discendente anteriore sinistra viene visualizzato mediante Doppler, e vengono acquisiti i dati relativi al flusso basale. Le stesse acquisizioni vengono effettuate durante iperemia indotta dalla somministrazione di dipiridamolo. Durante l’esecuzione dell’esame il paziente viene monitorato di continuo tramite elettrocardiogramma e rilevamento della pressione arteriosa.

Vengono considerati normali valori di riserva di flusso coronarico superiori a 3.

La riduzione della riserva coronarica è indicativa della presenza di stenosi di un vaso coronarico epicardio, e/o di alterazioni a carico del microcircolo coronarico.

In particolare, valori inferiori a 2 sono indicativi di severa compromissione del circolo coronario, e identificano quei pazienti candidati a procedure di rivascolarizzazione miocardica.

La valutazione della riserva di flusso coronarico mediante ecocardiografia transtoracica rappresenta, attualmente, una metodica minimamente invasiva in grado di fornire al cardiologo clinico importanti informazioni circa l’integrità del microcircolo coronario, nonché sulla presenza di stenosi significative a carico dei vasi epicardici. Inoltre, aggiunge dati funzionali a quelli morfologici forniti dall’esame angiografico. Consente infine di effettuare un accurato follow-up dopo la rivascolarizzazione coronarica, permettendo il riconoscimento precoce di eventuali restenosi. 

foto:edurete.org