La Cardiopatia Ischemica

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La Cardiopatia ischemica è la principale causa di morte nel mondo industrializzato e risulta gravata da morbilità (stato di malattia), disabilità e perdita di produttività.

La Cardiopatia ischemica è la principale causa di morte nel mondo industrializzato e risulta gravata da morbilità (stato di malattia), disabilità e perdita di produttività. I progressi della diagnostica, della prevenzione e del trattamento hanno permesso alla medicina moderna di ridurre notevolmente il tasso di mortalità, ma anche di migliorare la qualità di vita dei soggetti colpiti da questa mallattia e sopravvissuti.

Il processo fisiopatologico alla base della cardiopatia ischemica è l’aterosclerosi (già trattata in un precedente articolo). La malattia aterosclerotica è una patologia progressiva che solitamente inizia subdolamente dalle prime decadi della vita fino a rendersi clinicamente evidente nell’età media della vita adulta. Durante gli anni, le lesioni evolvono, a partire dal danno endoteliale con formazione di cellule schiumose, fino alla formazione della stria lipidica e, successivamente, alla confluenza dei depositi lipidici con sviluppo del core dell’ateroma e del cappuccio fibroso che la trasforma in una placca fibroadiposa. Le caratteristiche e la distribuzione del core lipidico, del tessuto fibroso e il rimodellamento della parete, determinano il grado di occlusione del lume vascolare e influenzano la stabilità della placca e il rischio di rottura, trombosi e/o sequele cliniche. Le placche con un maggiore contenuto lipidico, con un sottile cappuccio fibroso e un aumento dell’attività dei leucociti ai “margini” della lesione, sono chiamate “vulnerabili o instabili” e presentano un rischio elevato di rottura con lo sviluppo della cosiddetta sindrome coronarica acuta. Prima della rottura della placca, queste lesioni determino spesso solo una modesta ostruzione luminale.

Sono stati ormai identificati diversi fattori di rischio per lo sviluppo di aterosclerosi e di cardiopatia ischemica che si distinguono in non modificabili e indipendenti modificabili come riporta la seguente tabella.

Fattori di rischio

NON MODIFICABILI

Fattori di rischio

INDIPENDENTI MODIFICABILI

Età

Iperlipidemia

Sesso maschile

Ipertensione arteriosa

Anamnesi familiare positiva per coronaropatia precoce

Diabete mellito

 

Sindrome metabolica

 

Fumo di sigaretta (ma non è esente neppure il fumo di toscano o di pipa)

 

Obesità

 

Sedentarietà

 

Assunzione elevata di alcool

 

Inoltre sono stati identificati markers biochimici associati ad un’aumentata incidenza di coronaropatia, quali: lipoproteina (a), l’iperomocisteinemia, la proteina C reattiva e la calcificazione arteriosa coronarica.

Il termine cardiopatia ischemica viene utilizzato molte volte come sinonimo di cardiopatia coronarica, perché quasi sempre l’ischemia del muscolo cardiaco è il risultato dell’ostruzione del lume dei vasi coronarici dovuto a placche aterosclerotiche. Quando le lesioni ateromatose provocano una stenosi maggiore del 50% del diametro del vaso, la riduzione del flusso sanguigno porta all’ipossia del muscolo e alla rimozione tardiva dei suoi metaboliti ossia alla “sofferenza miocardica”. Lo stesso si verifica quando si realizza un danno della placca, (la cosiddetta fissurazione o rottura della placca) che porta alla formazione di trombi e quindi alla riduzione del lume vasale (ostruzione in senso stretto). Il vasospasmo coronarico (ostruzione dinamica dell’arteria) può anch’esso essere responsabile dell’ischemia cardiaca in quanto causa una perfusione inadeguata rispetto alle richieste metaboliche del tessuto muscolare cardiaco. In circa il 30% dei pazienti la disfunzione delle arteriole e delle coronarie di calibro minore presenta un quadro di ischemia detto “angina microvascolare”.

La coronaropatia aterosclerotica può manifestarsi clinicamente con diversi quadri: l’ischemia asintomatica che decorre subdolamente, ma è già ben presente, l’angina cronica stabile, l’angina instabile, le aritmie, l’infarto del miocardio, l’insufficienza cardiaca acuta e cronica e la morte. Quest’ultima rappresenta l’epilogo di un fenomeno che progredisce nel corso degli anni, ma talora può rappresentare addirittura il quadro di esordio della malattia aterosclerotica; in tal caso si manifesta clinicamente con un quadro di morte improvvisa. Grazie a studi epidemiologici e alle tecniche sofisticate di diagnosi attualmente disponibili, si è reso evidente che un’elevata percentuale di pazienti può presentare una cardiomiopatia ischemica cronica associata ad aterosclerosi coronarica estesa, senza tuttavia mostrare nessun tipo di sintomatologia clinica. In tal caso si parla di ischemia silente che interessa tipicamente i pazienti diabetici (a causa della denervazione cardiaca secondaria alla neuropatia autonomica).

Alla luce di quanto è stato ampiamente dimostrato, l’impegno principale deve essere rivolto alla riduzione dei vari fattori di rischio cardiovascolare indipendenti e modificabili sopracitati, con particolare riguardo al fumo di sigaretta e allo stile di vita sedentario (vorrei ricordare che l’uomo è nato predatore e quindi sempre in continuo movimento!!).

 

Quadri clinici della Cardiopatia Ischemica

L’angina cronica stabile è la sindrome anginosa più frequente. Si presenta tipicamente come una sensazione di dolore, oppressione, o sensazione urente al precordio, a livello dell’area substernale o all’epigastrio con irradiazione alla mandibola, al collo o all’arto superiore sinistro. Il dolore solitamente dura pochi minuti, molto di rado può durare 20-30 minuti, e si attenua con il riposo e farmaci coronarodilatatori. I sintomi compaioni a seguito di sforzi di varia intensità (attività fisica, coito, emozioni intense, esposizione al freddo, pasti abbondanti, fumo), tuttavia la frequenza e l’intensità dei sintomi solitamente non variano e la “soglia anginosa” (l’intensità dello sforzo a livello della quale compare il dolore) è stabile in ciascun paziente. La causa sottostante all’angina stabile è una stenosi coronarica fissa che ostruisce il flusso sanguigno (oblitera almeno un 50% del lume). Queste placche fibroadipose sono a crescita lenta e permettono lo sviluppo di circoli collaterali.

L’angina instabile caratterizza la cosiddetta “sindrome coronarica acuta” che solitamente si presenta in tre forme: angina di recente inizio (meno di 1 mese) che è provocata da sforzi minimi; angina stabile che mostra un quadro “in crescendo” o progressivo (dolore più frequente, di maggiore gravità o durata, riduzione della soglia anginosa); dolore anginoso a riposo. Il meccanismo fisiopatologico più frequente nell’angina instabile è la diminuzione della perfusione miocardica, secondaria alla formazione di un trombo che determina un’occlusione subtotale, sovrapponendosi all’area di fissurazione o di erosione di una placca ateromatosa coronarica. La lesione intimale espone il core lipidico e la matrice della placca, favorendo la trombogenesi.

Questo tipo di angina è il risultato di una ischemia miocardica transmurale causata da uno spasmo dei vasi coronarici e può verificarsi in pazienti con o senza coronaropatia aterosclerotica. Molti presentano lesioni coronariche, mentre in un certo numero di casisono presenti arterie angiograficamente normali. Il dolore solitamente appare durante il riposo, in assenza di un fattore scatenante e spesso segue un ciclo circadiano, essendo più frequente nelle prime ore del mattino. A differenza dell’angina tipica, l’angina di Prinzmetal si associa a modificazioni nell’ECG come il sopraslivellamento del tratto ST. Tra i meccanismi scatenanti di questo quadro vengono proposti: un deficit nella produzione focale di nitrossido (NO), l’iperinsulinemia, bassi livelli intracellulari di magnesio, l’abitudine al fumo, l’uso di cocaina.

L’infarto del miocardio è la necrosi di un gruppo di miociti cardiaci dovuta al prolungarsi dell’ischemia. L’ostruzione coronarica (graduale o repentina) determinata dalla placca ateromatosa e dalla sua evoluzione, è la causa più frequente di questo evento cardiaco.

La presentazione clinica tipica è caratterizzata dolore intenso e prolungato, precordiale o epigastrico con irradiazione all’arto superiore sinistro e alla mandibola; può associarsi a dispnea, sudorazione, nausea e vomito. In base all’estensione parietale della necrosi, l’infarto viene classificato in: transmurale, subendocardico o intramurale. In base alla localizzazione l’infarto del miocardio può essere anteriore, posteriore, diaframmatico, settale o combinato; tutti compromettono una regione del ventricolo sinistro. Gli infarti puri degli atri o del ventricolo destro sono rari; invece è frequente la compromissione del ventricolo destro per estensione di un infarto posterosettale del ventricolo sinistro. La regione del miocardio interessata varia a seconda di quale arteria coronarica risulta coinvolta dall’ostruzione.

In alcune occasioni, l’ostruzione arteriosa che porta all’ischemia del miocardio è il risultato di uno spasmo coronarico intenso (angina di Prinzmetal) che si prolunga nel tempo, anche in assenza di placche ateromatose. Lo spasmo coronarico può essere responsabile dello sviluppo di un infarto del miocardio anche in presenza di una placca aterosclerotica non ostruttiva. In questo caso le modificazioni del tono normale dell’arteria contribuiscono a completare l’occlusione, senza un’alterazione della placca presente (fissurazion/rottura).

L’embolizzazione settica delle arterie coronarie a partire da vegetazioni valvolari batteriche o fungine è una complicanza non molto comune, però possibile, in corso di una endocardite infettiva. Altre cause possibili di infarto del miocardio sono: arterite coronarica; stenosi aortica grave e dissezione della radice dell’aorta.

La necrosi miocardica secondaria a ischemia inizia a produrre lesioni a livello del subendocardio per poi estendersi all’epicardio; se l’ostruzione coronarica è completa e sostenuta dopo 4 ore di flusso sanguigno interrotto, un 70-90% del miocardio distale alla lesione va incontro ad ischemia e poi a necrosi. L’infarto resta limitato al subendocardio quando l’ostruzione coronarica è incompleta, o quando esiste un’abbondante circolazione collaterale (anche quando l’arteria compromessa è ricanalizzata mediante trombolisi o angioplastica nelle prime ore dall’evento). Nell’infarto transmurale la lesione compromette la parete del cuore a tutto spessore, dall’endocardio all’epicardio.

Nella maggior parte dei casi, l’occlusione si verifica nei 4-6 cm prossimali dei tronchi principali. Il tronco della coronaria sinistra e il segmento prossimale della discendente anteriore sono le sedi più comuni di stenosi.

Le aree cardiache con maggiore richiesta di ossigeno sono quelle più esposte all’ischemia. Perciò, indipendentemente dal tronco colpito, l’infarto del miocardio è molto più comune nel ventricolo sinistro, e all’interno di questo si verifica preferenzialmente nel terzo distale – apice e setto interventricolare. Il ventricolo destro, con la sua parete sottile e le sue basse richieste di ossigeno e pressione, soffre meno frequentemente di infarti parietali. Nell’infarto miocardico inferiore o della faccia diaframmatica, il vaso compromesso è l’arteria coronaria destra (80% dei casi) o l’arteria circonflessa sinistra. L’occlusione dell’arteria coronaria sinistra discendente anteriore provoca infarto della parete anteriore. Gli infarti del miocardio del ventricolo destro sono legati all’ostruzione del segmento prossimale dell’arteria coronaria destra. Comunque, visto che possono svilupparsi circoli collaterali, è possibile che l’ostruzione di un tronco arterioso (per es, la coronaria destra) si manifesti come un IM nel territorio di un’altra arteria (per es. la discendente anteriore sinistra).

È ampiamente dimostrato che il modo più efficace per ridurre l’estensione del danno tissutale e migliorare la prognosi a breve e a lungo termine di questi pazienti è ottenere la riperfusione coronarica il più precocemente possibile dopo l’infarto miocardico acuto (con la trombolisi, l’angioplastica percutanea transluminale o la chirurgia di rivascolarizzazione). La rapidità e l’efficacia con cui vengono instaurate le terapie di riperfusione e lo sviluppo di complicanze costituiscono i fattori determinanti la mortalità nei pazienti ospedalizzati dopo un infarto miocardico acuto. L’utilizzo di trombolitici per via endovenosa può ridurre la mortalità immediata fino al 50%, in particolare quando il trattamento si realizza nella prima ora dopo la comparsa dei sintomi. Tuttavia la rivascolarizzazione coronarica mediante angioplastica percutanea transluminale primaria, eseguita cioè entro le prime sei ore dalla comparsa dei sintomi propri della sindrome coronarica acuta, rappresenta attualmente il trattamento di prima scelta.

La presenza di un flusso sanguigno epicardico normale non sempre si correla con una buona perfusione microvascolare del miocardio; l’assenza di perfusione tissutale inadeguata è il fattore predittivo più potente del drammatico deterioramento della funzione ventricolare e del rischio di morte.

 

Le complicanze dell’infarto miocardico acuto

Lo shock cardiogeno è la complicanza più grave dell’infarto miocardico acuto e presenta una prognosi infausta nella quasi totalità dei casi: infatti, la mortalità intraospedaliera si attesta tra il 70 e il 100%. Insorge a seguito di una disfunzione ventricolare grave, che può verificarsi o come conseguenza di un infarto miocardico esteso o di una necrosi meno grave che però compare in pazienti con una funzione miocardica già compromessa (per es., per un precedente infarto), o dopo una rottura cardiaca. Il quadro clinico si presenta con ipotensione (pressione sistolica <90 mmHg) e segni di ipoperfusione tissutale con oligoanuria, obnubilamento del sensorio e sonnolenza, pelle fredda e sudata, insieme con disfunzione gastrointestinale e epatica, acidosi lattica, congestione polmonare di grado variabile e ipossia arteriosa. È frequente la comparsa di tachiaritmia sopraventricolare e ventricolare. La ipoperfusione porta alla sindrome da deficit organico multisistemico.

Le complicanze post infarto miocardico più frequenti le aritmie, quali: una tachiaritmia, una bradiaritmia o un blocco della conduzione atrio-ventricolare di grado elevato. Le aritmie sono frequenti durante la fase acuta dell’infarto miocardico, in particolare quelle ventricolari (come la fibrillazione e la tachicardia ventricolare) che sono potenzialmente letali. La fibrillazione atriale è la più comune delle aritmie atriali. In coincidenza con riperfusione miocardica, possono comparire aritmie quali la bradicardia sinusale, ritmo idioventricolare accelerato, extrasistoli ventricolari, tachicardia ventricolare non sostenuta e, più raramente, fibrillazione ventricolare. La riperfusione può aumentare l’eterogeneità elettrica tra zone ischemiche e non ischemiche, favorendo i meccanismi di rientro. L’aumento dell’automatismo può in aggiunta svolgere un ruolo, in particolare nella comparsa del ritmo idioventricolare.

Un’altra possibile complicanza post-infarto miocardico è la rottura cardiaca. Nella maggior parte dei casi si presenta con la rottura della parete libera del cuore, che è 8 – 10 volte più comune rispetto all’interessamento di altre strutture cardiache (setto interventricolare o muscoli papillari). La rottura della parete libera si verifica in circa il 10% dei casi di infarto miocardico fatale; è più comune nelle donne e nei pazienti anziani e ipertesi. È correlata all’infarto transmurale e può interessare entrambi i ventricoli; si associa a tamponamento cardaico e a morte immediata. La rottura del setto interventricolare è una complicanza rara, si verifica nell’infarto transmurale anterosettale e si accompagna ad insufficienza cardiaca progressiva. La rottura dei muscoli papillari è poco frequente e in generale è un evento fatale, poiché il paziente si presenta con edema polmonare refrattario al trattamento medico. La pericardite acuta o precoce (2°-4° giorno) si verifica a causa dell’estensione della necrosi miocardica attraverso lo spessore della parete fino all’epicardio. Si verifica al di sopra della zona infartuale transmurale, anche se a volte è generalizzata.

Lo sviluppo di un aneurisma ventricolare si presenta nel 12-15% dei pazienti che sopravvivono ad un infarto del miocardio. Generalmente colpisce il ventricolo sinistro a livello dell’apice e della parete anteriore. L’evoluzione verso la dilatazione aneurismatica predispone allo sviluppo di insufficienza cardiaca cronica, aritmie ventricolari ed embolie sistemiche che prendono origine da trombi endocardici che si formano all’interno della cavità aneurismatica. I trombi si trovano in circa il 30% degli infarti recenti. Il rischio reale della trombosi murale è legato alla sua probabilità di causare un fenomeno embolico. Ciononostante, l’incidenza globale dell’embolia sistemica è relativamente bassa: tra il 4-6% nell’era prefibrinolitica. L’embolia cerebrale, una delle complicanze più gravi dell’infarto miocardico, si presenta solo nell’1% dei pazienti che ricevono un trattamento anticoagulante e nello 0,6-0,7% in quelli che vengono trattati con fibrinolisi.

L’infarto del miocardio colpisce principalmente il ventricolo sinistro; comunque, tra il 25 e il 40% degli infarti che coinvolgono la faccia diaframmatica compromettono il ventricolo destro. L’infarto miocardico inferiore con interessamento del ventricolo destro si associa ad una mortalità significativamente più alta (25-30%) rispetto a quella dei pazienti con IMA inferiore senza compromissione del ventricolo destro (6%), per cui i pazienti con IMA inferiore associato ad alterazione del ventricolo destro devono essere considerati ad alto rischio e candidati con massima priorità alle terapie di riperfusione. La presentazione clinica dei pazienti con infarto del ventricolo destro va da individui asintomatici con una lieve disfunzione ventricolare destra fino a pazienti con shock cardiogeno. La ripercussione emodinamica significativa associata ad infarto della faccia anteriore o infarto isolato del ventricolo destro è poco frequente.

L’infarto acuto del miocardio si diagnostica sulla base di tre parametri: le modificazioni elettrocardiografiche (dimostrate in tracciati successivi), i marcatori biochimici del danno miocardico e il quadro clinico. Per stabilire la diagnosi devono essere presenti almeno due di questi tre criteri.

In corso di infarto del miocardio, l’elettrocardiogramma (ECG) può mostrare segni di ischemia, in particolare modificazioni del tratto ST e della onda T e segni di necrosi.

Oltre che con l’ECG, il danno miocardico può essere individuato attraverso la determinazione sierica di diverse proteine che vengono liberate dai miociti necrotici. Alcuni biomarcatori hanno acquisito una grande importanza, come la mioglobina, l’enzima creatinchinasi (CK) e la sua frazione MB (CK-MB) e le troponine cardiache T (cTnT) e I (cTnI); vi sono altri tradizionali come la LDH o la ASAT, anche se attualmente non vengono utilizzati. Le troponine sono biomarcatori più recentemente descritti; presentano una specificità quasi assoluta per il tessuto cardiaco e una grande sensibilità, in modo che possono individuare zone microscopiche di necrosi miocardica. Inoltre, hanno anche significato prognostico permettendo una stratificazione dei rischi di eventi fatali nei primi 30 giorni. I biomarcatori devono essere dosati almeno in due campioni successivi per poter porre una diagnosi di infarto del miocardio che viene confermato se i biomarcatori risultano aumentati alla comparsa dei sintomi e poi presentano una diminuzione progressiva. I valori di CK-MB cominciano ad aumentare dopo 4-6 ore dall’evento cardiaco, con un picco massimo dopo 12-24 ore e un ritorno alla normalità dopo due o tre giorni.

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